前 言

内部控制作为医院经营活动的自我调节和自我制约的内在机制，处于医院中枢神经系统的重要位置，随着医院的不断发展，其重要性越来越显著。完整的内部控制体系，是约束、规范医院管理行为的准则，能有效地防范医院经营风险，防止并及时发现、纠正错误及违规行为，保证经营成果与财务状况真实、可靠，维护财产和资源的安全完整，保证医院的持续有效经营。可以说，内部控制的健全与否，是医院经营成败的关键。

为进一步强化医院的内部管理工作，结合医院实际，我院制定并逐步完善了内部控制工作各方面的规章制度，作为建立、执行、评价内部控制的依据。并从医院实际和符合上级要求，以及规范工作、规避风险、加强管理的角度不断完善内部控制体系的建设。

近几年来，医院积极配合学校、社会审计事务所对医院的责任、财务、固定资产的审计，并按照审计工作提出的意见和建议积极落实整改。特别是围绕学校巡视工作和具体要求，加强内部控制工作，着重捋顺各种关系、查找风险点、制定并完善各项规章制度、整改不规范、不符合相关政策的事项，按照边查边改边建章建制，不等不靠不回避的方法加强内部控制工作，规避了诸多项风险，取得了一定的实效。

为切实加强内部控制工作，使之安全、规范、科学、有效地运行，我们编制了《东北师范大学医院内部控制手册》。
   一、《医院内部控制手册》涉及医院经营活动的各个方面，其内部监督和控制贯穿于经营管理活动的全过程。
   二、《医院内部控制手册》以切合医院实际为出发点，针对医院管理特点，尽可能详尽具体地从单位层面控制、业务层面控制、信息系统控制、监督与评价等方面精心设计，本手册及相关的制度流程，构成医院的内部控制文件体系。医院从上到下各级人员必须持续参与内控建设与完善的过程，需要把本手册有关规定和要求融入到具体业务和管理活动中。保证本单位经济活动合法、合规，保护国有资产安全和有效使用，确保财务信息真实完整，有效规避风险和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。
   三、本手册遵循以下原则建立：
   全面性原则：是对医院经济活动的全面控制。是一个整体系统，涵盖医院全部经济活动并贯穿于活动始终。需要全员参与。
   重要性原则：在全面控制的基础上，重点关注医院重要经济活动和经济活动的重大风险。
   制衡性原则：要在医院岗位设置、权责分配、业务流程等方面形成相互制约、相互牵制的机制，确保医院经济活动决策、执行、监督相互分离。
   适应性原则：医院内部控制体系是结合医院实际制定的，当情况发生变化时，应调整和完善。
   四、本手册旨在实现以下控制目标：
   1、合理保证医院经济活动合法、合规。
   2、合理保证医院资产安全和使用有效。
   3、合理保证医院财务信息的真实完整。
   4、有效规避风险和预防腐败。
   5、提高医院为学校服务的效率和效果。
   五、本手册整体主要内容共六章，包括单位简介、单位层面控制、财务管理内控制度、药品、器械内控制度、后勤科室内控制度，社区卫生服务中心内控制度等，从而形成了医院整体的内部控制体系。

第一章 医院简介

东北师范大学医院是东北师范大学直属单位，属非营利性医疗机构。是吉林省城镇职工医疗保险定点医院和长春市城镇职工和城镇居民医疗保险定点医院。东北师范大学医院创建于1946年，其前身是东北大学卫生科，1950年更名为东北师范大学医院，1994年被确定为二级乙等医院。2007年承办长春市南关区南岭社区卫生服务中心。经过六十余年的发展，医院已经成为一所科室较为齐全，设备先进，技术力量较为雄厚，管理制度现代化的综合性职工医院。医院现为全国高校保健医学研究会常务理事单位、吉林省高校保健医学研究会理事长、秘书长单位，在吉林省高校医院中处于领导和带头地位。

医院座落于长春市人民大街5156号，占地5200平方米，建筑面积6500平方米，其中业务建筑面积5600平方米。此外，医院还建有使用面积为1000平方米的净月校区卫生所。成功承办了长春市南关区南岭社区卫生服务中心，是吉林省高校唯一的一家进入社区卫生服务领域的高校医院。

全院有144名员工（含师大在编人员66人，聘用流动编人员61人，返聘人员13人）；其中有正高职职称11人，副高职称20人，中级职称36人。医院设有内科、外科、急诊科等20余个科室，同时医院还设有全国高校医院唯一的肾病透析科和中西医结合慢性病康复科。医院现有病床110张，分为内科和外科两个疗区。

医院现已拥有全自动血流变仪，三分类全自动血球仪、全自动生化分析仪、全自动血凝仪、全自动尿液分析仪、日本阿洛卡α-10超高端彩色超声诊断仪、日本阿洛卡SSD-5500彩色超声诊断仪、美国菲利浦HDI-5000彩色超声诊断仪、日本阿洛卡SSD-1000黑白超声诊断仪、德国费森尤斯4008H型、B型血液透析机、日本Nepro血液透析机、德国西门子多功能体外冲击波碎石系统、德国西门子64层CT机等30余台价值三千余万元的进口、国产大型仪器设备，在全省乃至全国高校医院中居于领先地位。
   医院医疗管理与保障措施方面坚持做到以下几点：
   一、医疗质量管理与改进。医院认真执行医疗质量与安全的十三项核心制度。并且在传染病管理、检验与医学影像管理、药事管理等方面都建立了管理组织和工作制度。实行医疗消费告知制度和特殊药品及特殊诊疗项目审批制度，实施全程医疗质量管理。医务科、护理部等职能科室制定并实施对临床科室及医技科室的管理制度，制定医疗安全教育年度计划和医务人员“三基”培训年度计划，做到工作有计划，落实有措施，实施有记录，结果有检查。医务科负责医疗质量与安全检查，能够及时发现医疗安全隐患，及时分级反馈，及时下达整改措施，有效防范和控制医疗风险。根据我院的实际情况，制定了重大医疗过失行为和医疗事故责任追究制。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和预案，有保证医务人员职业安全的具体措施。有明确的处理医疗纠纷机构，能及时处理并化解医患矛盾。
   二、严格执行医保相关政策，建立健全信息化的管理协调机制，加强医疗质量管理，不断改进服务质量,以病人为中心,以高效的治疗水平、严格控制医疗费用，严格掌握住院指诊、住院时限，收费标准均按国家政策规定执行，为病人提供优质的服务。
   三、强化科室功能建设，全面提升医疗服务水平。建立更加良好的医患关系，严格执行城镇医保医疗有关规定，严格掌握病人收住、出入院标准，不扩大病种，并能按规定执行出院带药，发挥我院中西医结合特色，因病施治、合理检查、合理用药。
   四、加强和完善城镇医保信息系统建设。经常性地对医务人员进行培训，从整体上提高信息系统管理、操作人员素质、医疗队伍建设。加强人才培养和引进，组建医院人才团队和技术团队，弘扬医德，遵纪守法,自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。
   校医院在“以人为本，以病人为中心”的服务理念引导下，积极开展“三化、四心”各项服务工作，即服务设施管理专人化、服务手段多样化、病房环境家庭化；用爱心、耐心、细心、责任心去温暖、打动病人，让师生在校医院感受到家一样的温暖；并加强在基础医疗、预防保健、康复治疗、健康教育等卫生方面的工作，保障师生的身心健康。
   以“服务师生、疾控预防，兼顾社区、突出特色、追求效益”作为校医院未来的发展理念。全面贯彻落实科学发展观，认真执行新时期卫生工作方针，坚持以维护师生健康为中心，惠及居民，突出特色服务，打造知名品牌，实现“学校对医院整体工作满意、患者对医院医疗服务工作满意、医护人员对医院工作环境满意”的工作目标。

第二章 单位层面内部控制

一、内部控制组织架构图

二、医院内部控制工作委员会

为严格执行国家财经法律法规和规章制度，保护医院资产的安全完善、会计信息真实完整，堵塞漏洞，根据《中华人民共和国会计法》、《会计基础工作规范》、《医疗机构财务会计内部控制规定》、《医院财务制度》、《医院会计制度》及《教育部直属高校经济活动内部控制指南》等法规制度，医院决定成立内部控制领导小组，负责全院内部控制工作，成员如下：
组长：孙建智  吴思杰
组员：刘秀峰  方岱敏  武洁  王翠华  程宽  郭秀  崔保菊  吴晓蓓
三、医院内部控制工作委员会的职责

1、负责组织协调医院内部控制日常工作。
2、研究提出医院内部控制体系建设方案或规划。
3、研究提出医院内部的重大决策、重大风险、重大事项、重要人事任免和重要业务的内部控制工作。
4、组织协调医院内部的重大风险及评估工作。
5、研究提出风险管理策略和重大风险管理解决方案，并负责方案的组织实施和对风险的日常监控。
6、组织协调相关部门或岗位落实内部控制的整改计划和措施。
7、组织协调医院内部控制的其他有关工作。

四、医院预算管理委员会

为加强医院管理力度，提高医院的资金使用率，完善医院预算管理制度，强化内部管理和控制，保证预算编制的正确性，医院决定成立预算管理委员会，成员如下：

组长：孙建智  吴思杰
组员：刘秀峰  方岱敏  武洁  王翠华  程宽  郭秀文  崔保菊  董莹  吴晓东  孙玉华  吴晓蓓
五、预算业务管理工作机构及主要职能

1、预算管理基本单位
   各职能和业务部门、相关科室是预算管理的基本单位，主要负责本部门责任范围内的预算计划和执行。
2、预算管理委员会
   主要负责预算管理制度建设，预算项目审议工作。
3、预算管理批准机构
   医院党政班子联席会议是预算决策的最高机构。
4、日常工作机构
   财务科是日常工作机构，负责预算编制的组织及预算的汇编工作。
5、预算管理程序
   预算管理包括：预算编制程序和预算执行控制程序。预算编制要组织与协调各部门、科室共同进行。
6、预算控制
   是协调、纠偏过程，不仅涉及面广，而且有个时间过程，主要是避免工作混乱，追求高效率工作。特殊和突发的事项需要临时追加投入，需经医院党政班子联席会议审议并决策。

六、医院内部控制方法及内容

1、不相容岗位相互分离
   合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的措施，形成相互制约，相互监督的工作机制。
   应相互分离的不相容岗位为：
   （一）事项申请与审核、审批；
   （二）内部审核、审批与具体执行；
   （三）业务执行与信息记录；
   （四）业务审批、执行与内部监督。
2、内部授权审批控制。
   根据常规授权和特别授权的规定，明确各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相关责任，确保相关人员在授权范围内行使职权、办理业务。与医院经济活动相关的重大决策、重大事项、重要人事任免及大额资金支付业务，建立重大事项集体决策和会签制度，合理保证决策的科学性，并确保任何人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策意见。
3、归口管理
   根据医院每项经济活动的特点和本医院职能、组织机构和岗位设置情况，建立起相应的联合工作机制，以成立联合工作小组并确定牵头部门或牵头人员等方式，按照权责对等的原则实行统一管理。
4、预算控制
   应强化对经济活动的预算约束，使预算管理贯穿于医院经济活动的全过程，发挥事前计划、事中控制、事后反馈的作用。
5、财产保护控制
   建立资产日常管理制度和定期清查机制，采取资产记录、实物保管、定期盘点、账实核对等措施，确保资产安全完整。
6、会计控制
   建立健全财会管理制度，加强会计机构建设，强化会计人员岗位责任制，规范会计基础工作，加强会计档案的管理，明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告处理程序，确保会计基础管理、会计核算和财务会计报告编报有章可循，有据可依。
7、单据控制
   根据国家有关规定和医院的经济活动业务流程，在内部管理制度中明确界定各项经济活动所涉及的表单和票据，要求相关工作人员按照规定填制、审核、归档、保管单据，将经济活动所涉及的单据制度化，使用和管理单据规范化。
8、信息内部公开
   信息内部公开是指对某些与经济活动相关的信息，在医院内部的一定范围内，按照即定的方法和程序进行公开，从而达到加强内部监督，促进科室间沟通协调以及督促相关部门自觉提升工作效率的有效方法。
七、东北师范大学医院党政联席会制度

为了规范和完善校医院重要事项议事规则，提高医院管理工作的法治化、规范化以及决策的民主化、科学化水平，及时研究、处理日常工作及重大问题，依据《东北师范大学学院（部）党政联席会议议事规则》，结合校医院实际，制定本制度。
1、议事原则：
   （一）校医院实行党政联席会议集体决策基础上的院长负责制，党政联席会议是校医院讨论和决定“三重一大”等重要事项的决策机构。
   （二）决策应当遵循动议、组织、讨论、表决、公开等程序。
2、议事会议安排
   （一）会议时间：每周召开一次，原则上确定每周一下午为班子例会时间。特殊情况，可以根据需要随时召开。
   （二）参会人员：原则上为医院党政领导。根据会议的内容，必要时可以邀请各科室负责人列席会议。
   （三）会议应做好会议记录，并存档。
3、议事的范围：
   （一）结合校医院实际，研究贯彻落实上级卫生行政管理部门和学校党委、行政的决议、决定。
   （二）制定校医院年度工作计划和长远发展规划。
   （三）校医院的医疗质量管理、行政后勤管理、岗位职责、精神文明建设、人才培养、队伍建设等基本制度和考核评价、绩效分配、岗位设置、奖惩、资金使用等管理制度的制定、修改和废除。
   （四）校医院科室建设、结构调整、业务培训、队伍建设等问题。
   （五）校医院预算编制、大额经费的使用及调整，大宗物品、仪器设备采购，资产管理使用，大型修缮、基建工程，资源配置使用等重要事项。
   （六）校医院干部的选拔、培养、使用以及人事管理中的重要问题。
   （七）校医院晋级评聘、各种奖励评定、各类称号评定、绩效分配、职工处分等方面的问题。
   （八）医德医风建设的有关重要问题。
   （九）安全、稳定和重大突发事件的处理。
   （十）党风廉政建设、意识形态、基层党建工作及其他涉及职工切身利益的重要事项。
4、议事程序
   （一）一事一议，提议人会上做出必要说明后，其他成员必须充分发表自己的意见。
   （二）按照少数服从多数的原则做出会议决定。
   （三）意见基本一致时，可以口头表决，分歧较大时可以采取举手或无记名投票的方式表决。
   （四）对分歧较大的重大问题，经过协商，可以采取暂缓决定，待进一步论证、充分协商后再开会讨论决定；或召开扩大范围的专题会议讨论决定；或向主管领导汇告，请求裁决等方式解决。
5、会议纪律要求
   （一）校医院重大问题，必须经过党政联席会议集体讨论决定，任何人不得擅自决定。
   （二）凡经过本会议讨论通过的决议，任何人无权更改。确因情况变化，需要更改时，必须重新开会讨论决定。
   （三）对通过的决议持不同意见者，可以保留，或向上级组织反映，但在本级或上级组织未做出更改之前，必须无条件执行，并不得在群众中随意发表消极观点。
   （四）会议通过的决议，必要时由院长（书记）向院务委员会或全院职工通报。
   （五）会议要遵循保密原则，对涉及当事人看法和决定的形成过程，决不允许外传，后果严重的将追究相关责任。

东北师范大学医院
2016年3月

八、实行院务管理委员会制度及工作职责

为切实加强医院管理，依法治院，民主决策，医院将成立院务管理委员会，具体职责如下：
   1、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。
   2、对上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作及当月工作进行安排布置，研究制定贯彻落实的措施，研究解决各科室提出的问题。
   3、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目等。
   4、审议医院管理条例、规章制度以及奖金的分配方案。
   5、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。
   6、审议干部、职工的重大奖惩。
   7、通报医院重要工作的进展及落实情况
   8、院务委员会的成员是各职能科室主任、护士长及中层以上干部。
   9、院务委员会每月至少例会一次。

九、院务信息公开制度

1、指导思想
   以维护人民群众根本利益为目标，紧紧围绕社会群众普遍关注的医疗服务、价格收费等内容，积极推行院务公开，促进医院健康、快速、和谐发展。
2、主要内容
   以保障群众就医知情、知晓权为基本要求，强化医疗服务信息公开；以维护患者消费权益为根本目的，确保医疗收费公开透明；以实施民主管理，依法治院，实行财务信息公开。
   （一）医院及医务人员基本情况公开。
   （二）新技术、新项目公开。
   （三）服务承诺公开。
   （四）便民利民措施公开。
   （五）收费项目公开。
   （六）认真落实“清单制”和清单双复核制，确保患者消费清单无差错，让患者放心满意。
   （七）加大财务管理力度，将医院各部位财务统一纳入医院财务科管理，每月对医疗科室及门诊收费进行物价收费检查，提高医疗收费准确性，杜绝医疗收费纠纷。
   （八）每年年底，医院要在院务会上公开医院财务收支情况。
3、保证措施
   （一）加强制度建设，规范医疗服务行为，增强患者对医务人员的监督力度。
   （二）是加强民主管理，推进政务公开。坚持医院重要决策和涉及职工切身利益的问题全部进行公开，增强决策透明性，切实保障职工权益，确保选人、用人公开透明。
   （三）是加强医德医风建设，规范全院职工行为。设立院务公开投诉信箱，畅通渠道，加强监督。

十、关键岗位定期轮岗交流制度

为加强党风廉政建设和行风建设工作，加强对重点部门和关键岗位人员的监督，结合学校有关精神和单位实际情况，制定重点部门和关键岗位定期轮岗交流制度。
   1、定期轮岗交流的岗位
   （一）财务、办公室、药械科等重点部门负责人。
   （二）医院办公用品采购员、仓库保管员、药品和器械采购员。
   （三）财务科会计、出纳，住院处会计、出纳等财务人员。
   （四）其他关键岗位人员。
   2、轮岗期限
   （一）重点部门负责人每三年或根据单位实际情况适时轮岗交流。
   （二）采购员、会计等关键岗位每一至两年轮换岗位。

十一、内部控制检查监督评估小组（风险评估小组）职责

为贯彻执行医院内部控制制度，监督检查各部门内部控制执行情况，医院成立内控监督检查评估小组，检查小组每年对医院预算业务、收支业务、采购业务、资产业务、建设项目业务、合同等业务进行检查评估，医院党总支牵头与医院领导班子及相关科室为医院的内部控制监督部门，每年进行一次监督评估有利于及时发现内部控制建立和实施中的问题和薄弱环节，并及时加以改进，确保内部控制体系得以有效运行。

检查监督评估小组成员：
   组  长：吴思杰
   副组长：孙建智
   组  员：方岱敏  刘秀峰  武洁  王翠华

内部控制检查监督评估小组（风险评估工作组）的主要职责权限包括：
   1、监督与审查单位的内控制度和体系的完整性、合理性及有效性；
   2、评估单位存在的或潜在的风险状况，提出完善单位风险管理的建议；
   3、听取内部控制检查监督工作报告、经济活动风险评估报告及会计师事务所对单位年度审计、专项审计、管理建议书等情况的报告；
4、其他有关事宜。

十二、东北师大医院廉政风险防范管理实施细则（试行）

为深入贯彻落实党的十八大精神和中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》，扎实推进反腐倡廉工作，结合校医院工作实际，特制订廉政风险防范管理实施细则。
   1、指导思想
   坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和十八大精神为指导，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的反腐倡廉工作方针，结合校医院工作实际，紧紧抓住“教育、制度、监督”三环节，提高干部职工廉洁自律意识，为校医院的健康发展提供有力保证。
   2、实施范围和方法
   廉政风险防范管理的实施范围包括校医院领导班子、院内各科室及全体干部职工。重点是日常医疗工作，医疗药品、器械及大型仪器设备采购，办公用品采购，技术职称评聘等重要岗位的干部职工。
   实施方法：
   （一）每年初，结合反腐倡廉工作实际，在查找教育、制度、监督不到位和领导干部及全体人员廉洁自律等方面不足的基础上，提出防范、监控和处置工作要点，制定、修订廉政风险防范管理措施，明确目标责任。
   （二）针对不同风险，落实计划阶段制定的风险管理措施，通过前期预防、中期监控和后期处置。有效防止不廉洁和腐败行为的发生。
   （三）按照廉政风险防范管理考核的要求，通过自查自纠、专项检查和重点抽查等方法，对廉政风险防范管理工作开展情况进行检查考核，并将廉政风险防范管理的考核结果纳入绩效考核中。
   （四）依据考核情况，纠正存在问题，修正风险内容，完善工作措施，健全激励机制，落实奖优罚劣。
   3、基本目标
   以制度创新为核心，结合校医院工作，以构建惩防体系为主线，确保“重点科室、重点环节、重点岗位”的工作人员廉洁自律，确保“三重一大”制度的落实；确保领导干部“一岗双责”落实到位；确保干部职工政治上守纪。
   4、领导机构和职责
   在学校党委的统一领导下，成立校医院廉政风险防范管理工作领导小组。

组  长：吴思杰  孙建智
副组长：刘秀峰  方岱敏
成  员：程  宽  郭秀文  武洁  王翠华

领导小组具体负责廉政风险防范管理工作。领导、协调、监督、检查、考核工作。
   5、主要内容
   廉政风险防范管理涉及的主要风险是因教育不到位、制度落实不到位、监督不到位和干部职工因个人因素不能廉洁自律而产生的思想道德风险、制度机制风险、岗位职责风险。廉政风险防范管理工作主要是针对干部职工日常生活和工作中可能出现或正在演化中的腐败问题，采取前期预防、中期监控、后期处置等措施，有效预防腐败问题的发生。
   （一）思想道德风险的防范
   前期预防措施：
   （1）加强反腐倡廉教育，筑牢拒腐防变的思想道德防线。
   坚持始终把加强教育、注重预防放在重要位置。一是科学合理安排好年度教育计划。把党风廉政教育融入校医院理论学习中心组和各科室的学习计划，党员领导干部要定期上党风廉政教育课，不断提高廉洁从政的意识。校医院党总支、各支部要把反腐倡廉教育纳入每年党员教育工作计划，至少每半年要集中一次对全体干部职工进行党风廉政建设专题教育。校医院党总支、各支部要通过召开支部大会、民主生活会，加强对党员的教育。二是增强教育的针对性。在教育对象上，以党员领导干部和涉及日常医疗工作，医疗药品、器械及大型仪器设备采购，办公用品采购，技术职称评聘等重要岗位的干部职工为重点，加大遵纪守法教育的力度，增强防范意识。三是把握教育的时机。针对腐败现象易发多发的重点时期，如：重要的节假日、重大项目实施、干部职务变动、个人重大事项等时机，及时采取多种形式开展教育，早打招呼，早提醒，做到未雨绸缪，防患于未然。四是抓住正反面典型进行教育。五是开展以理想信念、党员先进性为核心的党性党风党纪教育。引导党员领导干部坚持立党为公、执政为民，不断增强全心全意为人民服务的公仆意识，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观、权力观和利益观。
   （2）开展广泛的谈心活动。了解掌握干部职工的思想动态及相关情况。班子成员对分管的部门领导及其他干部职工应每半年谈一次心，对出现工作表现不佳、面临职务任免、岗位调整、家庭发生重大变故等问题的职工要及时进行谈心。
   （3）扎实开展廉政文化活动，营造积极向上的健康情趣。
   中期监控机制：
   （1）认真召开好民主生活会。院领导班子、各党支部，每年要召开民主生活会，民主生活会必须要涉及到廉洁行政方面的内容，认真做好民主生活会记录。
   （2）民主测评。每年对领导班子应进行一次全体干部职工的测评，认真听取干部职工的意见和建议。
   （3）要结合工作总结，院班子和各科室要认真分析党风廉政建设的形势，落实廉政风险防范管理工作的情况，总结经验、查找不足、改正完善。
   （二）制度机制风险防范
   制度机制风险主要表现在：根据改革发展和党风廉政建设的形势变化，未能及时完善和认真执行各项规章制度，造成部分制度可操作性不强，贯彻落实不到位；部分机制缺乏相互支撑、相互制约，约束力和监督力不够。
   前期预防措施：
   （1）建立和完善风险的各项制度
   各科室都要建立风险制度，突出针对重点科室、重点环节、重点岗位建立和完善，要制定出针对性强，可操作性强的制度来约束，各项业务工作都要制定出规范性操作程序。
   （2）程序规范。严格落实系列规章制度和规定，确保过程公开、公正、公平。
   中期监控机制：
   （1）切实抓好制度落实到位，采取定期检查，不定期抽查检查制度落实情况。
   （2）通过社会民主测评，民主评议等方式来了解掌握制度落实情况。
   （三）岗位职责风险防范
   岗位职责风险主要表现在：不履行“一岗双责”，或履行不到位，违反廉洁自律有关规定，利用职务上的便利谋取私利，违反民主集中制，独断专行或软弱放任。失职渎职，不作为或滥用职权等。
   前期预防措施：
   （1）认真落实“一岗双责”，年初将党风廉政责任进行分解，明确各分管领导、各室主任的责任，并层层鉴定党风廉政建设责任书。
   （2）切实履行各科室主任以上领导干部行为规范，时常对照行为规范来提醒自己。
   （3）述职述廉。院领导班子、科室主任每年要向全体干部职工述职述廉，职工在所在科室进行述职述廉。述职述廉报告交到院廉政风险防范领导小组。
   （4）进一步抓好“窗口”建设，提高服务质量。
   中期监控：
   （1）设立举报电话，投诉信箱等。
   （2）广泛征求服务对象的意见和建议。
   （3）对重要项目的经费使用和管理进行自查，并随时接受上级主管部门的审计、审核。
   6、廉政风险防范管理的后期处置
   廉政风险防范管理后期处置方法是针对中期监控发现的思想道德风险、制度机制风险和岗位职责风险，视情节轻重，按照管理权限，由廉政风险防范管理工作领导小组分别采取相关措施，及时纠正存在问题，防止和避免发展成违纪违法行为和腐败问题。
   （1）对无故不参加教育的、对不落实学习计划的责令整改。
   （2）对院制定的各项制度，尤其是党风廉政建设方面的制度不落实，落实不到位的提出限期改正，取消科室及相关人员评优资格。
   （3）不落实“一岗双责”的，分管领导在班子会上做自我批评，造成后果的追究责任。
   （4）凡以口头、书面、电话等形式举报的问题，认真查处，属实的，视情节给予相应处理。
   （5）对一般性的问题，够不上违法违纪，但有违法违纪苗头的，以谈话方式给予告诫，仍不改正的，给予相应的处理。
   （6）对不落实院《廉政风险防范管理实施细则》的，追究具体人的责任，同时相关追究领导责任。
   7、廉政风险防范管理的考核与修正完善
   （一）廉政风险防范管理的考核标准
   （1）分管领导及科主任对廉政风险防范管理工作重视，各项制度规定落实到位，制度机制健全，责任分工明确，界定风险准确。
   （2）分管领导及科主任对廉政风险的前期预防、中期监控、后期处置等各项措施落实到位。没有发现违规违纪行为，群众满意度高。
   （3）分管领导及科主任能够认真自查自纠，自查报告客观真实，查找问题准确，结果运用有效，相关档案材料齐全。
   （4）防范风险领导小组注重加强廉政风险防范管理工作的总结和研究，不断修正廉政风险内容，完善措施，改进工作，成效明显。
   （二）廉政风险防范管理的考核方法
   （1）自查评估。各分管领导及科主任按照考核标准，于每年12月底前，对科室廉政风险防范管理工作进行年度自查，并将自查报告报院廉政风险防范管理工作领导小组。
   （2）检查考核。院廉政风险防范管理工作领导小组在各科室廉政风险防范管理工作自查评估的基础上，采取听汇报、召开座谈会、组织民主测评、查阅相关资料等方式，于年底对科室进行检查考核。
   （3）建立档案。按照干部管理权限，建立干部、职工廉政档案，记录考核干部、职工的廉政信用度，综合运用于党员干部的选拔、任用、考核等工作。
   （三）廉政风险防范管理的修正完善
   （1）考核结果运用。廉政风险防范管理考核结果将作为评价各科室和个人落实党风廉政建设责任制、干部选拔、任用、考核的重要依据。
   （2）对廉政风险防范管理考核结果为“优秀”的科室和个人给予表彰。对考核结果为“不及格”的，院廉政风险防范管理工作领导小组将以书面形式下达整改通知，督促制定措施，完善制度，并通过跟踪检查强化监督，保证廉政风险防范管理工作落实到位。
   （3）违纪惩处。对因廉政风险防范管理抓得不力，工作不落实，措施不到位发生违纪违法问题的，依据相关规定，追究领导和有关人员的责任；发生严重违纪违法案件的，除严肃惩处违纪违法人员外，要按照管理权限，追究负有失职、失察责任的直接领导的责任。
   （4）持续改进。认真总结廉政风险防范管理工作经验，及时发现和识别新的风险点，不断完善各项规章制度，建立动态监控的廉政风险防范管理长效机制。
   8、本《细则》由院廉政风险防范管理工作领导小组负责解释。

十三、校医院“三重一大”决策制度

为贯彻落实学校开展廉政风险防范管理工作部署，推进领导班子民主集中制建设，促进班子民主、科学决策，完善廉政风险防范管理的各项规章制度，特制订此制度。
   1、决策的原则
   决策必须遵循国家的法律法规，遵循党的方针政策和党的纪律；必须按照职责和权限进行；必须实行集体讨论决定，充分发扬民主，广泛论证，实行科学决策。
   2、决策的主要内容
   “三重一大”是指重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用，
   （一）重大决策包括：
   （1）贯彻落实党和国家的路线、方针、政策，以及上级有关会议和文件精神和向上级请示报告的重要事项
   （2）医院医院事业发展方向、发展规划、管理办法的制定和调整；医院年度总体工作计划和年度工作目标的制定；
   （3）年度财务预算、决算的编制和调整；
   （4）资产处置、废旧物资处理;专项资金、救灾物资分配使用；
   （5）重要规章制度的制定、修改和废止;
   （6）涉及全体干部职工切身利益的重要事项（工资、福利、奖金分配、医疗保险制度、养老保险制度的改革、调整及实施）;
   （7）领导班子成员的分工及内部机构设置、人员编制以及对机构、人员的调整方案;
   （8）招投标以及重要项目引进方案;
   （9）其他需要集体研究决定的重大事项。
   （二）重要干部任免包括
   （1）单位人员的调进和调出；
   （2）医院中层领导的调整和任免；
   （3）推荐科级、副科级领导干部后备人选；
   （4）院校级荣誉人选的推荐；
   （5）对本院干部职工的奖励和对违犯党纪政纪的干部职工的处理意见。
   （三）重大项目安排包括：
   （1）基本建设项目及装修项目;
   （2）重大、关键性的资产开发等重大招投标管理项目;
   （3)车辆、大宗办公设施及其他重大设备的购置;
   （4）办公、生活设施的新建及5万元以上的非生产性项目;
   （5）组织开展大型活动资金的安排意见
   （6）其他需要集体研究决定的重要项目安排。
   （四）大额资金标准：
   （1）集中发放单位员工奖金;
   （2）资产的出租、处置方案;
   （3）10万元及以上的大宗物资采购或工程项目结算、工程资金分配;
   （4）5万元以上的非生产性资金使用（考察学习、会议、培训等），以及重大捐赠、赞助;
   （5）其他大额度资金使用。
   3、决策的实施
   （1）集体决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变或拒绝执行。
   （2）院领导干部要严格按照党风廉政建设责任制得要求，带头执行“三重一大”的有关规定，并要求所分管的科室严格执行有关规定。
   （3）凡涉及“三重一大”问题的工作会议，办公室负责做好会议记录并存档备查。
   4、决策的程序
   （1）涉及重大决策问题，应根据具体情况，经院主要领导或分管领导酝酿，提出初步设想，在认真听取各方面意见的基础上，报主管校领导同意，由院班子集体讨论后做出决策。
   （2）重要干部任免，根据《党政领导干部选拔任用工作条例》的规定，报主管校领导同意，由党政会议集体讨论做出任免决定。
   （3）重大项目大安排必须由主管领导在充分研究或论证的基础上提出方案和报告，经分管校领导审阅同意后，提交院班子讨论决定。
   （4）大额度资金必须拟定支出计划或报告，报分管校领导审阅同意后，提交院领导班子会讨论决定。
   （5）由院领导班子会决定的事项，要坚持民主集中制，按照少数服从多数的原则做出决定，要经过与会人员的充分讨论研究后做出决定，会议记录由办公室负责。会议决定事项由办公室拟定会议纪要并起草相关文件，经院长签发执行。

东北师范大学医院
2016年03月

十四、“三重一大”事项及决策机制一览表

十五、医院外聘人员工作制度

医院聘用人员应遵循工作需要，集体决策、公开透明、公平工正、严格考核的原则进行。
医院成立聘用人员领导小组，其成员如下：
组长：孙建智
组员：吴思杰  刘秀峰  方岱敏  王翠华  程宽  郭秀文  武洁
   聘用工作流程为:
   1、用人可是提出用人需求计划申请，分别报送医务科、护理部。
   2、聘用人员领导小组负责招聘工作，并根据需要拟定详细的招聘岗位说明，包括岗位的基本信息、岗位职责、岗位权限、岗位工资标准、工作内容及岗位任职资格、岗位薪酬待遇等。
   3、聘用人员考试
   （一）相关职能部门确认应聘人员资质。
   （二）院聘用人员领导小组组织考核、面试。
   4、一经聘用，在院内公示并备案相关职业证书，聘用人员需试用三个月，试用合格后办理相关聘用手续。
   5、聘用人员在平等自愿的基础上与医院签订聘用合同，双方签字生效。聘用合同明确双方权利、义务、劳动报酬、合同终止条件等内容。
   6、未尽事宜由院聘用人员领导小组协商。

十六、医院层面的风险点及防控措施

风险点 防控措施
日常医疗工作 严格执行《医院医德规范》、《廉洁行医十诫勉》、《行风建设“六条高压线”》、 《医院职工管理规定》等规章制度，畅通举报、投诉渠道，严厉惩处。
医疗药品、器械及大型仪器设备采购 1、完善药事管理委员会工作制度。
2、建立医药采购加入省医药网上采购平台工作。实施网上与网下采购相结合的方式采购药品。
3、定期召开药事管理委员会会议。
4、建立《药品试剂小器械采购及管理办法》，所有小器械采购严格按招标、议标方式，集体决策进行。
5、严格执行《医院药品采购管理制度》
办公用品采购、印刷品业务管理 1、执行采购人员定期轮岗制度。
2、完善相关规章制度，规范采购及管理、用车用油管理等项工作。
3、建立《东北师大医院印刷品业务管理办法》。
4、严格执行《校医院办公用品采购制度》、《办公用品管理制度》加强监管，明确职责。
相关人事工作，技术职称评聘 1、成立医院人事工作领导小组，确立医院党政领导班子成员为人事领导小组成员，凡归属人事方面的工作如招聘、聘用、解聘、晋级、待遇等均由党政班子联席会议做出决定，实行集体决策。
2、严格执行《晋级量化考核标准》、《工作业绩考核标准》、《科研成果鉴定基本标准》、《专业技术职称投票章程》，坚持做到公开、透明。
校园公共卫生事件 1、成立新的突发事件领导小组和抢救领导小组。
2、重新修订突发事件应急预案。
3、加强对学校相关单位进行调研，加强部署、检查、指导，落实责任。
4、不定期举行突发事件的应急演练。
信息网络管理、宣传教育 1、与每名职工签订的网络安全责任书。
2、创办了《东师医疗健康导报》和《医疗简报》。
3、利用“学工在线”等辅导员和学生5个微信群定期发布健康卫生知识宣传教育工作。
社会第三方医学检验工作 1、加强对社会医学检验部门进行了调研。
2、对社会第三方医学检验工作进行招标。
基础建设，内部改造 1、所有的修缮项目全部纳入学校后勤部门予以落实。
2、严格执行班子集体决策，公开透明，将修缮项目及开支压缩到最低程度。
安全生产方面 增加了17处摄像头达到28个，使全院监控全覆盖。
加强定期检查和平时巡查相结合，层层落实责任。
3、切实加强教育宣传，规范操作流程，做到每会必讲。
4、充实了消防监控3个岗位。
5、 建立领导班子总值班制度，职能科室查询制度。